راهنمای برخورد با 19ـ COVIDدر بيماران پيوند کليه

راهنمای برخورد با 19ـ COVIDدر بيماران پيوند کليه

آخرین بروزرسانی: 1399/02/06 دسته بندی: کرونا در گروه های خاص

تظاهرات بالينی 

 

در اكثر اين بيماران تظاهرات بالينی شامل سرفه خشك ، لرز ، گلودرد همراه با تنگی نفس با يا بدون  تب می باشد.  

 

تعريف مواری بيماری

 

 

 

مورد مشكوك

 

  •  بيمار با شرح حال سرفه خشك يا لرز يا گلودرد همراه با تنگی نفس با يا بدون تب  

 

  •  بيمار با  علائم تنفسی فوقانی / تحتانی با تظاهرات راديولوژيك بصورت انفيلتراسيون مولتی لوبولر يك يا دو طرفه

 

در    CT scanيا گرافی قفسه صدری

 مورد محتمل

 

  •  هر مورد مشكوك كه در عرض 14 روز قبل سابقه تماس نزديك با مورد قطعی 19ـ COVIDرا داشته باشد.  

 

  •  هر مورد مشكوك كه در عرض 14 روز قبل سابقه حضور در مناطق با اپيدمی19 COVID را داشته باشد.  

 

  •  فرد مبتلا به پنومونی كه عليرغم درمان هاي مناسب ، پاسخ باليني نامناسب داشته و به شكل غير معمول و سرعت

 

غيرقابل انتظاري وضعيت باليني بيمار حادتر و وخيم تر شود.

 

مورد قطعی

 

•   جداسازی ويروس 19ـ COVIDاز فرد با علائم  تنفسی (فرد با تاييد آزمايشگاهی ويروس ناشی از عفونت

 

19ـ ,COVIDصرف نظر از وجود  علائم و نشانه هاي بالينی و ارتباط نزديك)  

 

 

 

 

اندیکاسیون های بستری

 1- وجود لنفوپنی (lymph<1100)

2- تنگی نفس

3- O2 Saturation<93%

4-  RR>30/min

 

5-radiologic findings compatible with covid-19  

 

اندیکاسیون های تست تشخیصی  (   (Oropharynx swab

 

 

 

1-تمام بيماران تب دار پيوندی با علائم و شرح حال منطبق

    2-تمام بيمارانی كه انديكاسيون بستری دارند.  

 

 

 

برخورد با بيمار پيوند کليه سرفه خشك يا لرز يا گلودرد با يا بدون تب  

 

 

 

پس از اخذ شرح حال و انجام معاينه فيزيكی ، درصورت وجود تنگی تنفس و يا سطح اشباع اكسيژن كمتر از 93    يا 

RR>30/min ، بايد فرد به يكی از مراكز تخصصی منتخب جهت بستری ارجاع شوند.  

 

در ساير موارد، برای بيمار آزمايش های زير درخواست گردد: 

CBC, Diff; CRP; Creatinine

 

در تمام بيماران با  علائم سرفه خشك، گلودرد يا لرز با يا بدون تب، سی تی اسكن ريه ( (HRCTو در صورت عدم  دسترسی ، CXRدرخواست شود.

 

 

 

 

 در بيماران پيوندی بر اساس وضعيت عمومی بيمار، پزشك می تواند در صورت نداشتن امكان سی تی اسكن سرپايی ،  بيمار را به بيمارستان منتخب ارجاع دهد.

 

برای بيماران پيوندی  تب دار با گرافی قفسه صدری نرمال در صورت نداشتن ساير انديكاسيون های بستری، سی تی  اسكن ريه ( (HRCTانجام شود.  در صورت نرمال بودن سی تی اسكن ، پس انجام تست تشخيصی  (Oropharynx  swab)با توصيه به مراقبت و جداسازی در منزل به همراه تجويز رژيم دو دارويی (اسلتاميوير – هيدروكسی كلروكين/كلروكين) و  علائم هشدار (بروز تنگی نفس، كاهش سطح هوشياری، خواب آلودگی، تشديد سرفه ، ايجاد سرفه  خلط دار، عدم قطع تب بعد از 5 روز از درمان) بيمار مرخص گردد.  

 

  •  بيماران پيوندی با افزايش كراتينين بدون درگيری راديولوژيك، بدون لنفوپنی يا   CRPافزايش يافته، جهت بررسی  علت افزايش كراتينين در بخش معمولی بستری شوند يا در صورت تشخيص پزشك به صورت سرپايی پيگيری شوند.  

 

 

 

  •  بيماران پيوندی با لنفوپنی بدون درگيری راديولوژيك، بدون افزايش كراتينين  يا  CRP،  جهت بررسی علت لنفوپنی و ضرورت تعديل داروها در بخش معمولی بستری شوند يا در صورت تشخيص پزشك به صورت سرپايی  پيگيری شوند.  

 

 

  •  جهت بررسی ساير علل ايجاد كننده  علائم، بررسی از نظر CMV PCR، انجام كشت ادرار و خون ، اندازه گيری  سطح داروهای سركوب ايمنی توصيه می شود.  

 

 

 

§  بيماران با درگيری راديولوژيك منطبق با 19ـ COVID، در بخش بيماران مشكوك بستری می گردند.  

 

 

 

  •  در صورت عدم وجود هيپوكسمی (O2 Saturation>93%)و عدم وجود افزايش در كراتينين سرم، توصيه به 

 

قطع داروی آنتی متابوليت  ((mTOR inhibitors, Mycophenolate, Azathioprine، درمان با  Low  dose CNIهمراه با   Steroid stress doseمی شود:

 

-Hold Antimetabolite Drug

-IV Hydrocortisone 50mg BD

-Cyclosporine trough level:75-150 ng/ml

-Tacrolimus trough level:4-6 ng/ml

-Anti-Viral therapy according to protocol

-consider drug interaction with anti-viral treatment

 

Check drug level every other day-

Check BUN, creatinine: daily -

Check FBS, Na, K, Ca, Mg, CBC & Diff, CRP: every other day

CXR on 5TH day -

 

  •  در صورت عدم وجود هيپوكسمی  ( 93 saturation > 2 (Oو افزايش كراتينين سرم، علاوه بر اقدامات فوق،  براساس نظر پزشك معالج بيوپسی كليه انجام می شود. در صورت وجود شواهد  rejectionدرمان با 1-2g/kg IVIGدر دوزهای منقسم طی 5 روز توصيه می شود.  

 

 

 

  •  در صورت وجود هيپوكسمی   ( 93 saturation < 2(O، علاوه بر بررسيهای ديگر، بررسی سطح 6ـ IL،   IGRAيا  PPDو  Procalcitoninتوصيه می شود. قطع داروی آنتی متابوليت , (mTOR inhibitors  Mycophenolate, Azathioprine) و  CNIهمراه با   Steroid stress doseو درمان با  1-2g/kg IVIGدر دوزهای منقسم طی 5 روز توصيه می شود.

 

 

 

-Hold Antimetabolite drug

-Hold CNI

-IV Hydrocortisone 50mg TDS

-IVIG 1-2g/kg in 5 daily divided doses

-Anti-Viral therapy according to protocol

-consider drug interaction with anti-viral treatment

-Check drug level every other day-

-Check BUN, creatinine: daily           -

-Check FBS, Na, K, Ca, Mg, CBC & Diff, CRP: every other day

CXR on 5TH day -

 

 

 

 

 

 

*در صورت درمان با داروهای لوپيناوير/ريتوناوير و اتازاناوير/ريتوناوير، با توجه به مهار آنزيم سيتوكروم 450 P تنظيم و كاهش دوز داروهای  CNIبايد مد نظر باشد. به همين علت توصيه به بررسی سطح خونی دارو به صورت يك  روز درميان شده است. معمولا دوز داورهای بيمار طی درمان به ميزان قابل توجهی كاهش می يابد، بنابراين پس از اتمام دوره آنتی ويرال افزايش دوز داروها بايد مد نظر باشد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تظاهرات بالينی 

 

در اكثر اين بيماران تظاهرات بالينی شامل سرفه خشك ، لرز ، گلودرد همراه با تنگی نفس با يا بدون  تب می باشد.  

 

تعريف مواری بيماری

 

 

 

مورد مشكوك

 

  •  بيمار با شرح حال سرفه خشك يا لرز يا گلودرد همراه با تنگی نفس با يا بدون تب  

 

  •  بيمار با  علائم تنفسی فوقانی / تحتانی با تظاهرات راديولوژيك بصورت انفيلتراسيون مولتی لوبولر يك يا دو طرفه

 

در    CT scanيا گرافی قفسه صدری

 مورد محتمل

 

  •  هر مورد مشكوك كه در عرض 14 روز قبل سابقه تماس نزديك با مورد قطعی 19ـ COVIDرا داشته باشد.  

 

  •  هر مورد مشكوك كه در عرض 14 روز قبل سابقه حضور در مناطق با اپيدمی19 COVID را داشته باشد.  

 

  •  فرد مبتلا به پنومونی كه عليرغم درمان هاي مناسب ، پاسخ باليني نامناسب داشته و به شكل غير معمول و سرعت

 

غيرقابل انتظاري وضعيت باليني بيمار حادتر و وخيم تر شود.

 

مورد قطعی

 

•   جداسازی ويروس 19ـ COVIDاز فرد با علائم  تنفسی (فرد با تاييد آزمايشگاهی ويروس ناشی از عفونت

 

19ـ ,COVIDصرف نظر از وجود  علائم و نشانه هاي بالينی و ارتباط نزديك)  

 

 

 

 

اندیکاسیون های بستری

 1- وجود لنفوپنی (lymph<1100)

2- تنگی نفس

3- O2 Saturation<93%

4-  RR>30/min

 

5-radiologic findings compatible with covid-19  

 

اندیکاسیون های تست تشخیصی  (   (Oropharynx swab

 

 

 

1-تمام بيماران تب دار پيوندی با علائم و شرح حال منطبق

    2-تمام بيمارانی كه انديكاسيون بستری دارند.  

 

 

 

برخورد با بيمار پيوند کليه سرفه خشك يا لرز يا گلودرد با يا بدون تب  

 

 

 

پس از اخذ شرح حال و انجام معاينه فيزيكی ، درصورت وجود تنگی تنفس و يا سطح اشباع اكسيژن كمتر از 93    يا 

RR>30/min ، بايد فرد به يكی از مراكز تخصصی منتخب جهت بستری ارجاع شوند.  

 

در ساير موارد، برای بيمار آزمايش های زير درخواست گردد: 

CBC, Diff; CRP; Creatinine

 

در تمام بيماران با  علائم سرفه خشك، گلودرد يا لرز با يا بدون تب، سی تی اسكن ريه ( (HRCTو در صورت عدم  دسترسی ، CXRدرخواست شود.

 

 

 

 

 در بيماران پيوندی بر اساس وضعيت عمومی بيمار، پزشك می تواند در صورت نداشتن امكان سی تی اسكن سرپايی ،  بيمار را به بيمارستان منتخب ارجاع دهد.

 

برای بيماران پيوندی  تب دار با گرافی قفسه صدری نرمال در صورت نداشتن ساير انديكاسيون های بستری، سی تی  اسكن ريه ( (HRCTانجام شود.  در صورت نرمال بودن سی تی اسكن ، پس انجام تست تشخيصی  (Oropharynx  swab)با توصيه به مراقبت و جداسازی در منزل به همراه تجويز رژيم دو دارويی (اسلتاميوير – هيدروكسی كلروكين/كلروكين) و  علائم هشدار (بروز تنگی نفس، كاهش سطح هوشياری، خواب آلودگی، تشديد سرفه ، ايجاد سرفه  خلط دار، عدم قطع تب بعد از 5 روز از درمان) بيمار مرخص گردد.  

 

  •  بيماران پيوندی با افزايش كراتينين بدون درگيری راديولوژيك، بدون لنفوپنی يا   CRPافزايش يافته، جهت بررسی  علت افزايش كراتينين در بخش معمولی بستری شوند يا در صورت تشخيص پزشك به صورت سرپايی پيگيری شوند.  

 

 

 

  •  بيماران پيوندی با لنفوپنی بدون درگيری راديولوژيك، بدون افزايش كراتينين  يا  CRP،  جهت بررسی علت لنفوپنی و ضرورت تعديل داروها در بخش معمولی بستری شوند يا در صورت تشخيص پزشك به صورت سرپايی  پيگيری شوند.  

 

 

  •  جهت بررسی ساير علل ايجاد كننده  علائم، بررسی از نظر CMV PCR، انجام كشت ادرار و خون ، اندازه گيری  سطح داروهای سركوب ايمنی توصيه می شود.  

 

 

 

§  بيماران با درگيری راديولوژيك منطبق با 19ـ COVID، در بخش بيماران مشكوك بستری می گردند.  

 

 

 

  •  در صورت عدم وجود هيپوكسمی (O2 Saturation>93%)و عدم وجود افزايش در كراتينين سرم، توصيه به 

 

قطع داروی آنتی متابوليت  ((mTOR inhibitors, Mycophenolate, Azathioprine، درمان با  Low  dose CNIهمراه با   Steroid stress doseمی شود:

 

-Hold Antimetabolite Drug

-IV Hydrocortisone 50mg BD

-Cyclosporine trough level:75-150 ng/ml

-Tacrolimus trough level:4-6 ng/ml

-Anti-Viral therapy according to protocol

-consider drug interaction with anti-viral treatment

 

Check drug level every other day-

Check BUN, creatinine: daily -

Check FBS, Na, K, Ca, Mg, CBC & Diff, CRP: every other day

CXR on 5TH day -

 

  •  در صورت عدم وجود هيپوكسمی  ( 93 saturation > 2 (Oو افزايش كراتينين سرم، علاوه بر اقدامات فوق،  براساس نظر پزشك معالج بيوپسی كليه انجام می شود. در صورت وجود شواهد  rejectionدرمان با 1-2g/kg IVIGدر دوزهای منقسم طی 5 روز توصيه می شود.  

 

 

 

  •  در صورت وجود هيپوكسمی   ( 93 saturation < 2(O، علاوه بر بررسيهای ديگر، بررسی سطح 6ـ IL،   IGRAيا  PPDو  Procalcitoninتوصيه می شود. قطع داروی آنتی متابوليت , (mTOR inhibitors  Mycophenolate, Azathioprine) و  CNIهمراه با   Steroid stress doseو درمان با  1-2g/kg IVIGدر دوزهای منقسم طی 5 روز توصيه می شود.

 

 

 

-Hold Antimetabolite drug

-Hold CNI

-IV Hydrocortisone 50mg TDS

-IVIG 1-2g/kg in 5 daily divided doses

-Anti-Viral therapy according to protocol

-consider drug interaction with anti-viral treatment

-Check drug level every other day-

-Check BUN, creatinine: daily           -

-Check FBS, Na, K, Ca, Mg, CBC & Diff, CRP: every other day

CXR on 5TH day -

 

 

 

 

 

 

*در صورت درمان با داروهای لوپيناوير/ريتوناوير و اتازاناوير/ريتوناوير، با توجه به مهار آنزيم سيتوكروم 450 P تنظيم و كاهش دوز داروهای  CNIبايد مد نظر باشد. به همين علت توصيه به بررسی سطح خونی دارو به صورت يك  روز درميان شده است. معمولا دوز داورهای بيمار طی درمان به ميزان قابل توجهی كاهش می يابد، بنابراين پس از اتمام دوره آنتی ويرال افزايش دوز داروها بايد مد نظر باشد.