ایمنی تجويز كلروكين/هيدروكسي كلروكين در بيماران مبتلا به COVID-19 با كمبود G6PD

ایمنی تجويز كلروكين/هيدروكسي كلروكين در بيماران مبتلا به COVID-19 با كمبود G6PD

آخرین بروزرسانی: 1399/02/07 دسته بندی: کرونا و کادر درمان

به منظور تصميم گيري باليني براي ايمني تجويز كلروكين/هيدروكسي كلروكين در بيماران دچار كمبود G6PD و لزوم ارزيابي فعاليت آنزيم قبل از شروع كلروكين/هيدروكسي كلروكين يا احتياط در مصرف اين داروها بايستي موارد زير را در نظر داشت:  

-1شدت كمبود آنزيم G6PD در بيمار 

-2وجود همزمان استرسورهاي اكسيداتيو مختلف مسبب هموليز در بيمار با كمبود )G6PD عفونت، DKA  در بيماران ديابتي، داروهاي ديگر بيمار، مواد غذايي و شيميايي(

-3ضرورت وجود كلروكين/هيدروكسي كلروكين در كوكتل درماني COVID-19

WHO شدت كمبود آنزيم در افراد بيمار را از نظر ميزان فعاليت آنزيم G6PD به 5 كلاس طبقه بندي مي كند:

كلاس 1 : اين افراد دچار كمبود شديد آنزيم G6PD در حد كمتر از 10درصد نرمال مي باشند. اين افراد معمولا دچار آنمي هموليتيك مزمن مي باشند

كلاس 2 :اين افراد نيز كمبود شديد آنزيم در حد كمتر از 10درصد نرمال دارند وليكن معمولا هموليز دوره اي و  فقط در تماس با استرسورهاي اكسيداتيو قوي مانند باقلا (fava beans) يا داروهاي اكسيدان قوي دارند. يكي از نمونه هاي اين كلاس Mediterranean G6PD deficiency است كه در خاور ميانه شايع است

كلاس 3 : اين افراد كمبود متوسط فعاليت آنزيم در حد 60-10٪ ميزان نرمال دارند. اين افراد ممكن است در تماس با استرسورهاي اكسيداتيو قوي دچار هموليز شوند

كلاس 4 :اين افراد كمبود آنزيم و خطر هموليز ناشي از آن را ندارند

كلاس 5 : اين افراد فعاليت آنزيمG6PD  بيش از حد نرمال (معمولا بيش از دو برابر نرمال) دارند

  • بيشتر بيماراني كه در تاريخچه خود كمبود G6PD يا فاويسم را ذكر مي كنند در كلاس 2 يا 3  قرار مي گيرند و سابقه اي از آنمي هموليتيك مزمن ندارند

نكات موجود در منابع دارويي و راهنماها در خصوص تجويز كلروكين/هيدروكسي كلروكين در بيماران با كمبود G6PD 

- هرچند شركتهاي سازنده كلروكين و هيدروكسي كلروكين در بروشور دارو پيشنهاد كرده اند اين داروها در بيماران با كمبود G6PD با احتياط تجويز شوند وليكن اطلاعاتي كه از اين پيشنهاد حمايت كند بسيار محدود است و اغلب گزارشات حاكي از ايمني تجويز اين داروها در بيماران با كمبود G6PD است وليكن اين گزارشات مربوط به دوزهاي روتين دارو شامل حداكثر 400 ميلي گرم روزانه براي هيدروكسي كلروكين و 500 ميلي گرم روزانه براي كلروكين فسفات (معادل 300 ميلي گرم كلروكين پايه) است. بيشتر صاحبنظران تجويز اين دو دارو را براي بيمارني كه در طبقه بندي WHO در كلاس 2 و 3 قرار مي گيرند ايمن در نظر مي گيرند. اكثريت قريب به اتفاق بيماراني كه با آنها مواجه مي شويم در كلاس 2 يا 3 هستند.  

-هيدروكسي كلروكين كاربرد زيادي در بيماران روماتولوژيك دارد و انجمن روماتولوژي آمريكا پيشنهادي براي ارزيابي سطح آنزيم G6PD قبل از شروع اين دارو در بيماران نداده است

ضرورت وجود كلروكين/هيدروكسي كلروكين در كوكتل درماني COVID-19 

-مستندات منتشر شده براي درمان آنتي وايرال در بيماران مبتلا به COVID-19 به نفع اهميت وجود كلروكين/هيدروكسي كلروكين در درمان بوده است

-دقت شود كه عفونتهاي وايرال و پنوموني وايرال/باكتريال از علل مهم بروز هموليز است و اين اهميت درمان را بيشتر مي كند

موارد ديگر تاثير گذار در تصميم گيري 

-لود بالاي كاري آزمايشگاههاي مراكز درماني در بحران كنوني و اجتناب از آزمايشات غير ضروري 

-اجتناب از تاخير در شروع درمان به دليل انتظار براي دريافت جواب آزمايش سطح آنزيم G6PD

جمع بندي  

با بررسي تعادل ايمني-خطر هيدروكسي كلروكين/كلروكين در بيماران COVID-19 به نظر مي رسد بتوان موارد زير را در خصوص درمان اين بيماران در حال حاضر پيشنهاد كرد

1- ارزيابي سطح آنزيم G6PD به صورت روتين در همه بيماران يا در بيماراني كه تاريخچه مبهم از كمبود آنزيم G6PD مي دهند، پيشنهاد نمي شود

2- ارزيابي سطح آنزيم G6PD تنها در بيماران با سابقه شفاف هموليز در اثر مصرف باقالا يا كاربرد موضعي حنا روي پوست و مو انجام شود. در صورت تاييد كمبود شديد آنزيم، در خصوص تجويز كلروكين/هيدروكسي كلروكين تصميم گيري باليني شود. به نظر مي رسد بهتر است درمان با كلروكين/هيدروكسي كلروكين در اين بيماران هم با سقف دوز روزانه 400 ميلي گرم هيدروكسي كلروكين يا 500 ميلي گرم كلروكين فسفات (معادل 300 ميلي گرم كلروكين پايه) انجام شود وليكن طي اين مدت از مصرف داروهاي اكسيدانت قوي ديگر مانند راسبوريكاز، داپسون، نيتروفورانتويين، فنازوپيريدين اجتناب شود

3- در بيماران ديابتي علل ديگر هموليز مانند DKA به سرعت بررسي و درمان شود

4- تجويز همزمان داروهايي مانند كوتريموكسازول با دوز پروفيلاكسي PCP در بيماران پيوندي يا دوزهاي ويتامين سي تا حداكثر 6 گرم در روز به همراه هيدروكسي كلروكين/كلروكين، پتانسيل  استرس اكسيداتيو را افزايش نداده و در صورت ضرورت، اين همزماني درماني قابل انجام است

دكتر سيمين دشتي خويدكي، متخصص فارماكوتراپي، دانشگاه علوم پزشكي تهران 

دكتر حسين خليلي، متخصص فارماكوتراپي، دانشگاه علوم پزشكي تهران